Солітарна виразка прямої кишки | Журнал Охорона здоров'я Білорусі

  Дана характеристика солитарной виразки прямої кишки. Описано причини, методи діагностики, диференціювання її від інших захворювань, способи лікування. Наведено власне клінічне спостереження. Одиночна (солітарна) виразка прямої кишки - захворювання, що характеризується наявністю одиничних виразкових дефектів слизової оболонки прямої кишки, яке клінічно проявляється відчуттям неповного випорожнення прямої кишки при дефекації і ректальними кровотечами. Клінічні прояви синдрому солитарной виразки прямої кишки (ССЯПК) різноманітні. Найбільш частими його причинами є: випадання передньої стінки прямої кишки (тому виразки і локалізуються частіше на передній стінці прямої кишки); повне зовнішнє випадання прямої кишки; так зване внутрішнє випадання (інвагінація) вищерозташованих рухомих відділів прямої кишки в просвіт ніжнеампулярного відділу - як один із проявів синдрому обструктивної дефекації. Даний стан асоціюється з надмірним напруженням при дефекації, при якому спостерігається скорочення, а не релаксація зовнішнього анального сфінктера і пуборектальной м'язів. Зміни слизової оболонки являють собою відмежовані виразки, обумовлені травматизацією оболонки при скороченні м'язів і переміщенням слизової оболонки з її ішемією. Іноді виразки утворюються через те, що для полегшення акту дефекації пацієнт вдається до пальцевому посібника. Захворювання частіше виникає у жінок (приблизно в 2 / З випадків). Основними симптомами ССЯПК є виражені розлади дефекації в різних варіантах і ректальні кровотечі з виділенням слизу, нерідкі симптоми випадання. Ректороманоскопія дозволяє виявити одну або декілька виразок, розташованих частіше на передній стінці в місці пролабаціі слизової оболонки. У біоптаті з ректальної виразки виявляють змикаються характерним чином м'язові волокна і помірні явища фіброзу. Специфічний вид солитарной виразки або декількох виразок з сіро-білими нальотами на дні необхідно диференціювати від псевдомембранозного коліту. Такі виразки ніколи не малігнізуються. У діагностиці ССЯПК поряд з ректороманоскопією і колоноскопією принципово важлива ирригоскопия (у тому числі у вертикальному положенні хворого і з напруженням) або МРТ-проктографію. Ці дослідження є обов'язковими при синдромі обструктивної дефекації для виявлення внутрішнього випадіння прямої кишки. Диференціюють дане захворювання від виразкового коліту та хвороби Крона, а також раку прямої кишки. На відміну від запальних захворювань, при одиночній виразці прямої кишки неефективні кортикостероїди, що також може бути діагностичним критерієм. Лікування ССЯПК ґрунтується на ефективному усуненні запору (введення в раціон продуктів, багатих харчовими волокнами, прийом лактулози, прукалопріда). Місцеве застосування мазей або кортикостероїдних свічок не виправдане, оскільки виразки прямої кишки не є первинно-запальним захворюванням. При встановленому діагнозі і неефективності проведених лікувальних заходів доцільно направлення пацієнтів на консультацію хірурга-проктолога. У зв'язку з рідкістю даної патології, яка важко піддається медикаментозному лікуванню, а також малою поінформованістю, відсутністю друкованих робіт в республіці, нижче приведено власне клінічне спостереження. Пацієнтка О., 1969 р.н.. Надійшла в гастроентерологічне відділення Брестської обласної лікарні 01.04.2011 зі скаргами на болі по лівому фланки живота, в лівій клубової області, щільний, періодично з домішкою крові і гною стілець 1 раз на добу після значного напруження, здуття живота. З анамнезу відомо, що пацієнтка тривалий час має схильність до запору, погано регульованим за допомогою дієти, збагаченої клітковиною, фізичних вправ, і лише в невеликому ступені відповідає на прийом проносних засобів (препарати сени, крушини, бисакодил). З діагностичною метою пацієнтці виконані загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, імунограма, макро- мікроскопічне дослідження калу, ФГДС, УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, колоноскопія. З патологічних відхилень у загальному аналізі крові від 01.04.2011 відзначався невеликої лімфоцитоз - до 37%. Тотальна колоноскопія від 31.03.2011: в прямій кишці по передній стінці на 7 см від ануса і проксимальніше до 20 см - 3 плоскі поверхневі виразки до 1,0-2,0 см, покриті нальотами слизу, ніжною плівкою фібрину. У біопсії з прямої кишки від 04.04.2012 виявлено фібрин, лейкоцити, слущенний епітелій залоз, слиз. Виставлено діагноз солитарной виразки прямої кишки. Проведено лікування внутрішньовенним введенням цефтріаксону, месаколом, фолієвою кислотою, лактулозою. При виписці зберігається домішки крові та слизу в калових масах при напруженні, відсутні позиви на дефекацію. Пацієнтці рекомендована консультація проктолога. Наступне звернення пацієнтки до відділення гастроентерології Брестської обласної лікарні відбулося в липні 2011 р після безуспішного лікування у відділенні проктології, де був виставлений діагноз виразкового коліту і проводилося консервативне лікування відповідно до протоколів МОЗ Республіки Білорусь. Скарги зберігалися колишні. Загальний аналіз крові від 29.07.2011: ер. - 4,321012 / л, НЬ - 118 г / л, л. - 7109 / л, ц. п.- 0,82, Ретикулоцит. - 9, тромб. - 185 109 / л, п. Нейт. - 8%, с. нейтр. - 65%, лімф.- 19%, мон. - 8%, ШОЕ - 24 мм / год. Колоноскопія від 01.08.2011: оглянута пряма і частина сигмовидної кишки до 70 см. Форма просвіту і рельєф складок не деформовані. Слизова оболонка в межах видимості блідо-рожева з ділянками незначною гіперемії і набряку. На відстані близько 10 см від ануса на передній стінці виявлено поверхневе виразка з тонким нальотом фібрину до 3,5-4,0 см завдовжки і близько 1,5 см шириною. Ригідність при інструментальної пальпації відзначалася. Висновок: виразка прямої кишки. У біоптаті - фібрин, лейкоцити. Продовжено прийом месакола, Мотілак, до лікування доданий дексаметазон, на тлі чого виписана з поліпшенням - стілець без домішок крові і слизу, проте схильність до закрепів залишалася. Рекомендований тривалий прийом месакола, фолієвої кислоти, лактулози, Дюспаталином, свічок сульфасалазина. Незважаючи на впертий тривале лікування, в березні 2013 пацієнтка знову звернулася за медичною допомогою до відділення гастроентерології Брестської обласної лікарні зі скаргами на здуття живота, відсутність позивів на дефекацію, стілець при вираженому напруженні 1 раз на добу з домішкою крові і слизу, а також часті головні болі, підвищення артеріального тиску на фоні абдомінального дискомфорту. 22.03.2013 проведена колоноскопія, за допомогою якої на відстані 8-12 см від ануса в прямій кишці на передній стінці знову виявлений неглибокий поздовжній звивистий виразковий дефект слизової оболонки з незначно набряклими краями завдовжки до 4 см. Навколо виразкового дефекту відзначалися незначна деформація і гіперемія слизової оболонки. У біоптаті - фібрин, лейкоцити, гранулематозная тканину, поверхневий фрагмент слизової оболонки товстої кишки. Загальний аналіз крові від 19.03.2013: ер. - 4,37 1012 / л, Hb - 120 г / л, Л.- 4,1 10 в 9 ступені / л, ШОЕ - 28мм / год, тромб. - 265 109 / л, п. Нейтр. - 3%, с. нейтр.- 59%, лімф. - 34%, мон. - 3%. За результатами проведених досліджень - ОАК, БАК, ІФА ВІЛ, ІФА маркерів вірусних гепатитів В і С, УЗД органів черевної порожнини, ФГДС - відхилення від норми не виявлено. Пацієнтка виписана з рекомендаціями продовжити прийом свічок з метилурацилом, свічок з месалозолом ректально, прийом резолора (прукалопрід) для стимуляції пропульсивних хвиль в товстій кишці, також зважаючи негативної динаміки при ендоскопічному дослідженні - відсутність рубцювання і збільшення в розмірі виразкового дефекту в прямій кишці - консультація проктолога в Республіканському центрі реконструктивної хірургічної гастроентерології, колопроктологии і лазерної хірургії на базі Мінської обласної клінічної лікарні для вибору тактики подальшого лікування і можливої ??хірургічної корекції. Пацієнтка госпіталізована 27.09.2013 в проктологічне відділення Мінської обласної лікарні, де після дообстеження (за результатами ирригоскопии виявлено внутрішнє випадання прямої кишки) виставлено клінічний діагноз: синдром обструктивної дефекації. Внутрішнє випадання прямої кишки. Солітарна виразка прямої кишки. Виконана відповідна діапазону операція: ректопексія, сігмоплікація і ліквідація глибокого Дугласова кишені, що дозволило ліквідувати запори і створити умови для загоєння солитарной виразки. У контрольній сигмоскопии від 29.01.2014 виявлена ??цілісна, гладка слизова з ділянками набряку та легкої гіперемії. Висновок: патології не виявлено (огляд до позначки 60 см). Таким чином, встановлення діагнозу солитарной виразки прямої кишки засноване на оцінці клінічних проявів (довгостроково існуючі запори, домішки крові та слизу в калі), а також даних ендоскопічного обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія з виявленням виразкових ушкоджень у дистальних відділах товстої кишки, відсутність ефекту від протизапальної терапії). ІСПОЛЬЗОВАНННАЯ література1. Мак-Неллі П. Р. Секрети гастроентерології. Виразки товстої кишки. - М., 1999.2. Івашкін В. Т., Раппопорт С. І. Довідник практичного лікаря по гастроентерології М., 1999.3. Івашкін В. Т. Раціональна фармакотерапія захворювань органів травлення. - М., 2003.4. Тревіс С. П. Л., Тейлор Р. X., Місевич Дж. Дж. Гастроентерологія. Виразка прямий кішкі.- М., 2002.5. Генрі М., свошу М. Колопроктології і тазове дно.- М, 1988.- С. 459-460. Надійшла 18.03.14. Адреса для кореспонденції: Карпіцкій Олександр Сергійович. Бресткой обласна больніца.224027, м Брест, вул. Медична, 7; сл. тел. (8-0162) 42-00-61.