Сучасні методи лікарської терапії виразкової хвороби / Лікування виразки шлунка. Новітні медичні методики

Терапія першої лінії Терапія другої лінії Дієтотерапія при виразковій хворобі Дієта №1 Дієта № 1а Дієта № 1б Дієта №5 Сучасні лікарські засоби, що застосовуються для лікування виразкової хвороби Блокатори протонної помпи Антибіотики, що застосовуються для ерадикації гелікобактер пілорі Препарати вісмуту Блокатори Н2-рецепторів гістаміну Сучасні методи лікарської терапії виразкової хвороби У зв'язку з переглядом концепції механізмів розвитку виразкової хвороби та визначенням ролі гелікобактер пілорі в лікарської терапії захворювання також відбулися істотні зміни. І якщо раніше в лікуванні застосовувалося безліч різних засобів, які мають вплив, як раніше вважалося, на той чи інший патогенетичний фактор, зараз їх кількість скорочено до мінімуму. В цілому можна відзначити, що всі препарати, що застосовувалися при виразковій хворобі, були покликані тим чи іншим чином знизити активність агресивних факторів шлункового секрету. Революційний прорив стався в останні десятиліття минулого століття, коли вперше вдалося синтезувати так званий блокатор протонного насоса - високотехнологічну групу препаратів, здатних пригнічувати секрецію соляної кислоти в будь-яких умовах на тривалий термін - до 18 годин. Це час було визначено шляхом масштабного метааналізу, проведеного в 1990 році W. Burget і співавторами. На підставі даного дослідження було доведено, що виразки шлунка та дванадцятипалої кишки рубцюються практично в 100% випадків, якщо протягом 18 годин на добу вдається підтримувати р Н шлункового вмісту на рівні 3. Жоден з доти відомих класів антисекреторних препаратів (блокатори Н2-рецепторів гістаміну, селективні М-холінолітики та антацидні засоби) не задовольняв зазначеним вимогам. Тому в даний час тільки блокатори протонного насоса вважаються ефективними і патогенетично обгрунтованими препаратами базисної терапії загострення виразкової хвороби. Їх призначають з певними цілями: для усунення болю і диспепсичних порушень і максимальної швидкості рубцювання виразкового дефекту. Механізм дії блокаторів протонного насоса пов'язаний з вимиканням активності особливого ферменту - натрій-калієвої АТФази, тобто власне протонного насоса (протонної помпи) в парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка, які відповідають за вироблення соляної кислоти. В результаті пригнічення активності протонної помпи відбувається блокада синтезу соляної кислоти на останніх його стадіях. Виразність подібного ефекту обумовлена ??дозою препарату і не залежить від інших умов, у тому числі і від наявності або відсутності специфічного подразника шлункової секреції - харчових речовин. При дослідженні in vitro у блокаторів протонної помпи була виявлена ??антігелікобактерная активність. Крім того, при підвищенні р Н шлункового вмісту до рівня 3 вже виникають несприятливі для існування гелікобактер пілорі умови, тому блокатори протонного насоса обов'язково включаються в схему ерадикаційної терапії. Препарати добре всмоктуються при прийомі всередину, досить швидко досягають лікувальної концентрації (в середньому від 1 до 3 годин після прийому). Цей час залежить від швидкості перетворення з неактивної форми в активну. У порівнянні з омепразолом, лансопразолом і пантопразолом рабепразол (парієт) перетворюється на свою активну форму швидше, що призводить до більш швидкому початку його антисекреторного. Тому для досягнення якнайшвидшого результату призначення рабепразолу в якості базисного засобу терапії виразкової хвороби переважно. Інший позитивний фактор активності цього препарату пов'язаний з тим, що в порівнянні з іншими засобами групи блокаторів протонної помпи (зокрема, омепразолом) він менш виражено зв'язується з ферментами цитохрому Р450 в печінці, внаслідок чого не порушується метаболізм інших прийнятих лікарських препаратів. Тривалі розробки нових препаратів з групи блокаторів протонного насоса привели до відкриття езомепразола - оптичного ізомеру омепразолу. Завдяки сучасним технологічним досягненням вдалося провести виборчий синтез лише одного ізомеру з пари оптичних ізомерів. Всі інші препарати з групи блокаторів протонного насоса, що існували раніше, є сумішшю рівної кількості ізомерів. Езомепразол ж є моноізомер - S-ізомером омепразолу. Внаслідок унікальних стереохімічних властивостей він виявився значно ефективніше в порівнянні з омепразолом, що підтверджується клінічною практикою і серйозними клінічними дослідженнями. В даний час встановлено дози різних препаратів цієї групи і кратність їх прийому при загостренні виразкової хвороби. Прийом омепразолу (лосека, Хелол) повинен здійснюватися в дозі 20мг 1 раз на добу, рабепразолу (паріета) - у дозі 20мг 1 раз на добу, лансопразола (ланзап, Епікур) - 30мг 1 (у резистентних випадках - 2) раз на добу, пантопразолу - 40мг 1 раз на добу, езомепразола (нексіума) - 20мг 1 раз на добу. Тривалість курсового лікування визначається результатами ендоскопічного контролю, який проводиться з двотижневим інтервалом (тобто через 2, 4, 6, 8 тижнів). Як правило, призначають препарат на 4 тижні з подальшим продовженням курсу при необхідності. Хоча блокатори протонної помпи за ефективністю значно перевершують всі інші препарати антисекреторного дії, у ряді випадків (при індивідуальній непереносимості, наявності протипоказань) їх замінюють іншими засобами. Ближче всіх по активності до блокаторів протонної помпи знаходяться блокатори Н2-рецепторів гістаміну. В даний час використовуються тільки нові генерації цієї групи (ранітидин, нізатідін), так як у них відзначається менше побічних ефектів і більш тривалу дію (у ранитидина - 12 годин після одноразового прийому). Зараз підходи до лікарської терапії виразкової хвороби при локалізації виразок в шлунку і виразок у дванадцятипалій кишці вже не настільки відрізняються, як раніше. Принципові відмінності перш полягали в тезі, що виразки дванадцятипалої кишки вимагають призначення антисекреторних препаратів, а виразки шлунка - препаратів, що підсилюють загоєння локальних дефектів слизової. Тепер лікування хворих з виразками шлунка та дванадцятипалої кишки проводиться одними і тими ж засобами (після підтвердження їх доброякісного характеру). Однак з урахуванням того, що виразки шлунка рубцюються повільніше, тривалість курсу лікування повинна бути більш тривалою. Відповідно, і ендоскопічний контроль загоєння виразок шлунка проводиться не через 4 і 6 тижнів, як при виразках дванадцятипалої кишки, а через 6 і 8 тижнів після початку лікарської терапії. При виявленні виразкової хвороби, асоційованої з гелікобактерною інфекцією, терапією вибору є ерадикація гелікобактер пілорі. В результаті успішної ерадикації настає загоєння виразки, навіть не потребує призначення додаткових лікарських засобів антисекреторного характеру, знижується частота випадків рецидивуючої виразкової хвороби, а також ускладнений перебіг захворювання. Показаннями до ерадикації гелікобактер пілорі, визначеними Маастрихтською угодою 2-2000, є виразкова хвороба в будь-які періоди загострення або ремісії, атрофічний гастрит, стан після резекції шлунка з приводу раку шлунка, наявність раку шлунка у родичів в анамнезі. Очевидно, що виразкова хвороба в цьому списку знаходиться на першому місці не випадково. Підхід до методів і схемами ерадикації в даний час також змінився. Насамперед цей процес розглядається в єдиному блоці, з урахуванням прогнозу можливої ??невдачі терапії першої лінії. Тому тепер терапія другої лінії передбачається одночасно з першою. В результаті можна більш вдало комбінувати антибактеріальні засоби між собою. Маастрихтська угода 2-2000 визначило препарати для ерадикації, їх дози і можливі схеми антигеликобактерной терапії, кількість яких значно скорочено. У терапії першої лінії запропоновано використовувати тільки дві пари антибіотиків, для терапії другої лінії з антибактеріальних засобів рекомендовані тільки тетрациклін і метронідазол. Терапія першої лінії Базисний антисекреторний препарат - блокатор протонної помпи (який при непереносимості можна замінити ранитидином або вісмуту субцитрат) в стандартній дозі 2 рази на день. Антибіотики - кларитроміцин у дозі 500мг 2 рази на день у поєднанні з амоксициліном в дозі 1000мг 2 рази на день або метронідазолом у дозі 500мг 2 (3) рази на день. Таким чином, у схемі першої лінії терапії використовуються всього 3 препарату, завдяки чому вона отримала назву потрійний. Потрійна терапія застосовується курсом не менше 7 днів. При плануванні ерадикації з урахуванням можливої ??невдачі краще використовувати кларитроміцин в поєднанні з амоксициліном, ніж з метронідазолом, так як останній пропонується в схемі другої лінії. Терапія другої лінії Базисний антисекреторний препарат - блокатор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази на день. Препарат вісмуту - вісмуту субсаліцілат або вісмуту субцитрат (де-нол) в дозі 120мг 4 рази на день або 240мг 2 рази на день. Метронідазол 0,5 г 3 рази на день (1,5 г на добу). Тетрациклін 0,5 г 4 рази на день (2г на добу). У схемі другої лінії використовуються 4 препарату одночасно, тому вона називається квадротерапія. Мінімальний її курс також становить 7 днів. При наявності протипоказань до препаратів вісмуту або непереносимості їх виключають зі схеми, і друга лінія теж стає потрійний терапією - блокатор протонної помпи, метронідазол і тетрациклін. При відсутності ефекту від другого курсу ерадикації підбір подальшого лікування визначається індивідуально для кожного пацієнта. Ерадикація гелікобактер пілорі повинна бути підтверджена будь-яким методом лабораторної діагностики, як уже зазначалося, «золотим» стандартом в даному випадку є дихальний тест, однак, якщо цей спосіб недоступний, можна скористатися і морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки шлунка. Контроль слід здійснювати не раніше ніж через 4-6 тижнів після закінчення ерадикації, причому протягом цього часу пацієнт не повинен приймати будь-яких антибактеріальних препаратів. Якщо слизова оболонка шлунка продовжує залишатися всіяні гелікобактер пілорі, потрібно вдруге провести ерадикацію і знову через 4-6 тижнів виконати контрольне дослідження. В ідеалі мета ерадикаційної терапії являє собою показник 90% -ної елімінації інфекції, розрахований по відношенню до числа хворих, що правильно виконали всі рекомендації по прийому препаратів (в Маастрихтському угоді 2-2000 використовується термін «виконали протокол» - per protocol). На практиці лікарі отримують більш низький відсоток ерадикації гелікобактер пілорі. Як правило, вказуються дві об'єктивні причини подібної ситуації: недотримання пацієнтом всіх медичних приписів, у тому числі пропуски в прийомі препаратів, а також поява штамів гелікобактер пілорі, стійких до застосовуваних антибіотиків. Недотримання пацієнтом «протоколу» терапії може бути викликано не тільки низькою готовністю до співпраці з лікарем, а й розвитком негативних побічних ефектів при прийомі лікарських засобів. Потрійна терапія з використанням блокаторів протонного насоса, рекомендована Маастрихтською угодою 2-2000, відносно легко переноситься пацієнтами, а виражені побічні ефекти, через які хворі змушені переривати прийом препарату, зустрічаються досить рідко. Великим плюсом потрійної терапії, який істотно полегшує її «виконуваність», є дворазовий режим прийому медикаментозних засобів протягом дня, як правило, вранці і ввечері. В таких умовах навіть пацієнти, які продовжують працювати, здатні дотримуватися режиму і не пропускати прийом. Дуже гостро стоїть проблема стійкості гелікобактер пілорі до антимікробних препаратів. У нашій країні на першому місці знаходиться кількість штамів бактерій, стійких до метронідазолу, число яких продовжує зростати. Стійкість до кларитроміцину і декількох препаратів відразу зустрічається значно рідше порівняно з країнами Європи, однак теж виявляє тенденцію до збільшення. Тому основне питання полягає у виборі препаратів другої лінії після невдалого першого курсу ерадикації, який призначають відповідно до рекомендацій Маастрихтського угоди. Як правило, після невдалого першого курсу у гелікобактер пілорі формується вторинна стійкість або до кларитроміцину, або до метронідазолу, залежно від того, який антибіотик застосовувався. До амоксициліну стійкість розвивається надзвичайно рідко, так само як і до тетрацикліну. Квадротерапії передбачає використання препаратів з мінімальною стійкістю до них гелікобактер пілорі - блокатора протонного насоса, препарату вісмуту, до яких не розвивається звикання, і тетрацикліну. Метронідазол в другій лінії рекомендується використовувати в підвищеній дозі - 1,5 г на добу, що, на думку деяких фахівців, знижує стійкість бактерій до даного засобу. Проте паралельно посилюються його побічні ефекти, що суб'єктивно важко переноситься хворими. Для того, щоб залишити в резерві метронідазол і використовувати його в схемі квадротерапии при неефективності першого курсу ерадикації, переважніше застосовувати наступну схему першої лінії: блокатор протонної помпи + амоксицилін + кларитроміцин. У такому випадку друга лінія терапії з урахуванням рекомендацій Маастрихтського угоди виглядає так: блокатор протонної помпи + препарат вісмуту + тетрациклін + метронідазол. З метою підвищення показників ерадикації продовжують обговорюватися можливі заміни антибіотиків, рекомендованих Маастрихтською угодою 2-2000. Замість метронідазолу пропонується використовувати фуразолідон, до якого немає стійкості, та й суб'єктивно він переноситься значно краще. Крім того, кларитроміцин в деяких дослідженнях замінюється азитромицином (іншим препаратом з групи макролідів), дискутується можливість застосування таких препаратів, як рифабутин (антибіотик з протитуберкульозною активністю) і левофлоксацин. У Маастрихтському угоді 2-2000 особливо підкреслюється, що після вдалого проведення ерадикації гелікобактер пілорі і при неускладненому перебігу виразкової хвороби подальше призначення антисекреторних препаратів не потрібно. З економічної точки зору такий підхід дуже вигідний, тому що витрати пацієнтів на ліки різко скорочуються. Проте у ряді випадків підтримує лікування залишається необхідним або бажаним, наприклад якщо хворий відмовляється припинити тютюнопаління, або змушений приймати препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), або якщо захворювання взагалі не асоційоване з гелікобактерною інфекцією. В останньому випадку необхідна особливо ретельна діагностика з дослідженням не 1-2, а 4-6 біоптатів слизової оболонки шлунка. При виключенні гелікобактерною природи захворювання (що, як уже зазначалося, трапляється досить рідко) основними засобами терапії є препарати, що знижують кислотність шлункового соку, тобто антациди сучасних генерацій (маалокс), блокатори Н2-рецепторів гістаміну та блокатори протонної помпи. Противорецидивная терапія показана і пацієнтам з ускладненим перебігом виразкової хвороби, наприклад з перфорацією виразки в минулому, а також у випадках, коли, як мінімум, 2 спроби ерадикації гелікобактер пілорі зазнали невдачі. В якості профілактики загострень застосовуються зменшені (половинні) дози антисекреторних препаратів, тобто 10мг омепразолу або рабепразолу 1 раз на добу, як правило, на ніч або 150мг ранитидина також одноразово на ніч. В результаті частота загострень протягом першого року знижується до 15%. Схеми прийому препаратів з метою профілактики розвитку загострень виразкової хвороби можуть бути різними. Більш ефективний щоденний прийом зазначених доз, однак з метою зменшення можливих побічних ефектів широко застосовуються переривчасті схеми - «підтримує самолікування» або терапія «на вимогу», коли пацієнт по своєму самопочуттю сам визначає потребу в лікуванні. Існує й методика «терапії вихідного дня», коли прийом підтримуючих доз препаратів здійснюється з п'ятниці по неділю включно, а з понеділка по четвер пацієнт «відпочиває». Схеми переривчастого протирецидивного лікування дещо менш ефективні, частота загострень при такій терапії становить 30-35%. Незважаючи на успіхи і досягнення в профілактиці загострень виразкової хвороби, залишаються пацієнти з частим розвитком рецидивів захворювання.