Панарицій. Лікування панацірій пальця

 Панарицій (лат. Panaricium hormoega) - остроевоспаленіе (серозне, гнійне, рідше гнильне) тканин пальця. Развіваетсяобично при попаданні збудників гнійної інфекції (частіше золотістогостафілококка в монокультурі або в асоціації з іншими мікробами) в тканіпальца при микротравме (уколи, садна, тріщини та ін.). Рідше панарицій визиваютграмположітельная і грам паличка, кишкова паличка, стрептокок, протей, а також збудники гнильної інфекції та анаеробна неклострідіальнаямікрофлора. Майже в 75% випадків панариция є гнійним ускладненням мікротравми навиробництві, приблизно в 10% - побутової мікротравми. Найчастіше панарицій локалізуетсяна I, II, III пальцях правої кисті в осіб найбільш активного в трудовомотношеніі віку (від 20 до 50 років) Виникнення панариция сприяють численні місцеві фактори: забруднення шкіри рук, вплив на шкіру подразнюючих речовин, її мацерація, систематичне зволоження, охолодження , вібрація, що зумовлюють расстройствомікроціркуляціі і трофіки тканин, і порушення системи імунітету, обмінуречовин, гіповітаміноз, ендокринні захворювання та ін. Експеріментальнодоказано, що багато хімічних речовин (негашене вапно, мінеральні мастила В ін.) і метали (мідь, цинк, хром, кобальт та ін .) при попаданні на кожуоказивают на неї токсичний вплив, що сприяє пронікновеніювозбудітелей інфекції і виникненню панариция. Клінічна картина залежить від форми і стадії патологічного процесу, його локалізації та поширеності, вірулентності збудника; онаскладивается із сукупності місцевих ознак. Загальні прояви (повишеніетемператури тіла, нездужання, слабкість і ін.) Зазвичай виражені незначітельно.Теченіе гнійного запалення при панариция визначається особенностяміанатоміческого будови пальця: велика кількість на невеликому протязі функціональноважних утворень (сухожиль, сухожильних піхв, судин, нервів, м'язів, суглобів), а також дольчатость підшкірної клітковини на долонній поверхностіпальца. Наявність сполучнотканинних волокон, що з'єднують шкіру пальця снадкостніцей фаланги, сприяє, з одного боку, отграніченіювоспалітельного процесу протягом пальця, з іншого - распространеніюего вглиб до окістя, на сухожилля і суглоби. При прогресуванні процессав гнійне запалення залучаються всі анатомічні утворення пальца.Постоянним місцевим ознакою панариция є біль, зазвичай наіболеевираженная в центрі гнійного вогнища, особливо при локалізації його на ладоннойповерхності пальця, де тканини щільні, малоподатлівие і рясно снабженинервнимі закінченнями. Інтенсивність болю залежить від стадії воспалітельногопроцесса; вона посилюється при русі пальця. Завжди спостерігаються местноеповишеніе температури і набряк, як правило, більш виражений на тильнойповерхності пальця. Гіперемія шкіри зазвичай нерезкая. Порушується функція пальця ікісті. Вірогідним ознакою гнійного розплавлення служить флуктуація, которуюредко вдається визначити через глибокого розташування патологічного очага.Наіболее широке поширення набула анатомічна классіфікаціяпанаріція, заснована на локалізації патологічного процесу в різних тканяхпальца: шкірний панарицій, пароніхія (околоногтевой панарицій), подногтевой, підшкірний, кістковий, суглобовий , сухожильний (гнійний тендовагініт II, III, IV пальців, гнойнийтендоваганіт I, V пальців, променевої та ліктьової тенобурсіт), пандактіліт. Какособую форму гострого запалення тканин пальця виділяють лімфатичний панарицій -важкий і небезпечне для життя захворювання. Біляшкірного панариції гнійний осередок локалізується між сосочковим шаром шкіри і епідермісом (рис. 1, а). Накопичення ексудат відшаровує епідерміс, в результаті чегообразуется міхур, наповнений серозним, гнійним або геморагічним вмістом оточений вузьким запальним валиком. Біль спочатку не виражена, общеесостояніе не страждає. У міру накопичення гною біль посилюється, становітсяпостоянной, пульсуючою. Навколо міхура з'являється гіперемія, приєднуються лимфангиит, регіонарний лімфаденіт. При подногтевой панариції гнійне запалення локалізується під ногтевойпластінкой. Воно виникає при інфікуванні проникаючих під ніготь колотих ран, нагноєнні піднігтьового гематом, впровадженні скалок або як ускладнення паронихии. Обмеження гнійного вогнища непіддатливої ??нігтьової платівкою обусловліваетрезкую пульсуючий біль, що підсилюється при натисненні на ніготь. Ногтеваяпластінка піднята, через неї просвічує гній, при пальпації можетотмечаться флуктуація. Часто подногтевой панарицію супроводжує лимфангиит. Прілімфатіческом панариції запальний процес поширюється по лімфатіческімсосудам і оточуючим їх тканинам. Місцеві прояви зазвичай не виражені (невеликий набряк і гіперемія шкіри в ділянці мікротравми пальця). Біль обичнонезначітельная. У клінічній картині переважають загальні симптоми (нездужання, млявість, озноб). Температура тіла підвищується до 39-40 °. Відзначаються вираженнаятахікардія, блідість шкіри, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. При значітельномсніженіі реактивності організму захворювання може протікати як молніеноснийсепсіс.Подкожний панарицій характеризується запаленням підшкірної клітковини пальця (рис. 1, б) і є найпоширенішою формою гнійного запалення пальцевкісті. У 75-85% випадків він локалізується на долонній поверхні нігтьових фалангпальцев кисті, де в підшкірній клітковині у вертикальному напрямку отсосочкового шару до окістя проходить велика кількість фіброзних тяжів, які поділяють клітковину на своєрідні осередки. У зв'язку з етімгнойно-запальний процес поширюється вглиб тканин. Накаплівающійсяекссудат здавлює нервові закінчення, викликаючи сильний пульсуючий біль. Крометого, різке підвищення тиску в замкнутих осередках викликає нарушеніемікроціркуляціі, що призводить до некрозу підшкірної клітковини. На ладоннойповерхності середньої і основний фаланг пальців кисті підшкірна клітковина болеерихлая і містить менше фіброзних тяжів, тому при локалізацііпатологіческого процесу в цій галузі больовий синдром виражений менше й отекчасто поширюється на тильну поверхню. Біль є постояннимсімптомом підшкірного панарицію; вона поступово наростає і стає нестерпним, посилюється при опусканні кисті. Точка максимальної болючості при пальпацііпуговчатим зондом відповідає розташуванню гнійного вогнища. Палець іліпораженная фаланга збільшується в об'ємі, шкіра напружена, гіперемована. Прітяжелих перебігу захворювання хворий втрачає сон, виснажений, температура телаповишается до 38-39 °, спостерігається озноб, приєднуються лимфангиит і регіонарнийлімфаденіт. При пізньому або нераціональному лікуванні гнійне воспаленіераспространяется на кістку, міжфаланговий суглоб, сухожильну піхву (рис. 2), а по пухкої клетчаткемежпальцевих проміжків - на долоню і основні фаланги сусідніх пальців (рис. 3). Прікостном панариції вгнойно-запальний процес втягується кісткова тканина фаланг пальців (рис. 1, г). За локалізацією розрізняють кістковий панарицій нігтьової, середньої і основнойфаланг. По етіології виділяють первинний кістковий панарицій, що виникає в результатеглубокіх пошкоджень з впровадженням збудників інфекції в кістку; вторинний, причиною якого є поширення гнійного запалення з м'яких тканейпальца на кістку, і гематогенний. Некроз і гнійне розплавлення костіобусловлівает її дефект або утворення секвестрів (рис. 4). Найчастіше уражається кістка нігтьової фаланга, секвестраціякоторой може бути крайової, субтотальної і тотальної (рис. 5). Секвестрація при кістковому панариції нігтьової фаланги відбувається безобразованія секвестральной коробки у зв'язку з тим, що репаративні процеси, що зумовлюють її формування, не встигають развіться.Клініческая картина кісткового панарицію в ранній стадії не відрізняється від таковойпрі підшкірному панариції, проте незабаром симптоми стають різко вираженими. Пріпораженіі нігтьової фаланги пальця набуває колбообразную форму; шкіра на немнапряжена, блискуча, зі згладженими складками (рис. 6). Біль постійна, палець злегка зігнутий, руху вмежфалангових суглобах обмежені через біль. Загальний стан хворого можетбить важким. З'являються головний біль, озноб, слабкість, температура телаповишается до 39-40 °. У гнійний процес іноді залучаються прилеглі суглоби ісухожілія. При мимовільному розтині кісткового панарицію або неадекватномоператівном лікуванні панарицію, після уявного нетривалого поліпшення (стіханіеболі, зменшення набряку) захворювання набуває хронічного перебігу: появляютсяпостоянние тупі ниючі болі, з сформувалися свищів НЕ прекращаетсявиделеніе гною. Прісуставном панариції в гнійно-запальний процес вовлекаютсяпараартікулярние м'які тканини і капсула міжфалангові або п'ястно-фаланговихсуставов. При прогресуванні деструкції процес поширюється на костнуюткань суглобових кінців (кістково-суглобової панарицій; рис. 1, д). Возбудітеліінфекціі можуть проникнути в суглоб гематогенним шляхом, однак частіше пронікаютчерез дрібні пошкодження на тилу суглобів, де капсула располагаетсяповерхностно під шкірою (первинний суглобової панарицій), або шляхом переходу з окружающіхсустав тканин при підшкірному, кістковому, сухожильному панариції (вторинний суглобової панарицій). Область суглоба збільшується в об'ємі, і уражений палець пріобретаетверетенообразную форму. Міжфалангові складки шкіри згладжуються. Гіперемія іотек особливо чітко виражені на тильній поверхні суглоба. Біль постійна, різко посилюється при толчкообразном тиску по поздовжній осі пальця ідвіженіях в суглобі. При пункції суглоба можна отримати невелику колічествомутной рідини. При кістково-суглобовому панариції уражаються суглобові хрящі, наступаетдеструкція кісткової тканини, руйнуються бічні зв'язки, виникає патологіческаяподвіжность аж до підвивиху або вивиху в суглобі (рис. 7), відчувається крепітація при русі. Іноді наступаетсамопроізвольное розтин суглоба, частіше на тильній поверхні -образ свищ з гнійним виділенням і патологічними грануляціями (рис. 8). При цьому тимчасово улучшаетсяобщее стан хворого, знижується температура тіла, зменшується набряк, стіхаютболі. Однак одужання не відбувається, продовжується деструкція суставнихповерхностей, що в подальшому, як правило, призводить до анкілозу.Сухожільний панарицій (гнійний тендовагініт) - гнійне воспаленіесухожільного піхви і сухожилля (рис.1, в). Зазвичай сухожіліевовлекается в патологічний процес вдруге. При пошкодженні сухожільноговлагаліща (рани, мікротравми) збудники інфекції проникають в полостьпоследнего, що обумовлює його запалення. Тиск ексудату, бистронакаплівающегося в обмеженому замкнутому просторі сухожильного влагаліщаповишается, що веде до порушення кровообігу в сухожиллі через сдавленіяего брижі (мезотенона). Протягом 48-72 год відбувається некроз сухожиль. Рання ознака поразки сухожилля, що виявляються під час операції, - відсутність характерного блиску. Некротазірованное сухожилля стає матовим, набряклим, сіро-зеленого забарвлення, разволокняется. При гнійному тендовагініті II-IV пальців внаслідок расплавленіясухожільного піхви можливий прорив гною в фасциально-клетчаточниепространства долоні з розвитком комісуральних флегмон, флегмони средінноголадонного простору кисті та ін. При сухожильному панариції I і V пальцевгнойний процес поширюється по ходу сухожильного піхви на долоню влучевую і ліктьову суглобові сумки з розвитком відповідного тенобурсіта. Іноді гнійний процес поширюється проксимально в простір Пирогова - пароніт, розташоване на передній поверхні передпліччя над променезап'ясткових суставоммежду сухожиллями глибоких згиначів пальців і квадратним пронатором (рис. 9). Можливо поширення гнояіз променевої синовіальної сумки в ліктьову і навпаки з розвитком U-подібної (перехресної) флегмони кисті. Захворювання починається гостро з різких болів вобласти ураженого пальця. Відзначається набряк всього пальця, більш виражений натильной поверхні. Палець знаходиться у вимушеному напівзігнутому положенні, спроба розгинання пальця викликає болісну біль. При ісследованііпуговчатим зондом найбільша хворобливість визначається в проекції сухожільноговлагаліща на долонній поверхні. Важкий загальний стан хворого резкоухудшается при переході процесу на кисть і передпліччя, коли виникає U-подібна (перехресна) флегмона кисті (див. Кисть). При несвоевременномхірургіческом втручанні настає некроз сухожиль на великій відстані. На долонній поверхні пальця утворюються гнійні свищі, через коториедлітельное час відторгаються ділянки секвеструвати сухожилля (рис. 10). Сгибательная функція пальцаутрачівается.Пандактіліт - прогресуюче гнійне запалення всіх тканейпальца, в т. Ч. Сухожиль, кісток і суглобів. Нерідко виникає прінераціональном лікуванні більш легких форм панарицію (кісткового, суглобового, сухожильного), часто розвивається при супутньому цукровому діабеті. Палецрезко збільшується в об'ємі, стає набряклим, напруженим, деформується; шкіра його набуває ціанотичний-червоний відтінок, блищить. Формуються свищі, через які виділяється гній, відторгаються некротизовані клітковина, сухожилля (рис. 11). Частонаблюдается бічна патологічна рухливість і крепітація в межфаланговихсуставах. Після мимовільного розтину свищів загальний стан больногонесколько поліпшується, але одужання не настає. При несвоєчасному інеправільном лікуванні в гнійно-запальний процес втягується кисть і дажелучезапястний суглоб і передпліччя. Діагноз панаріційустанавлівают на підставі скарг, даних анамнезу, огляду рентгенологіческогоі інших методів дослідження (термографії, трансиллюминации та ін.). Важливе для визначення локалізації гнійного вогнища має пальпація пуговчатимзондом. Для кожного виду панариция характерна певна зона максімальнойболезненності (рис. 12). Шкірний, околоногтевой і подногтевой панарицій діагностують на підставі характерногорасположенія гнійного вогнища. Поширення патологічного процесу наподкожную клітковину при підшкірному панариції нерідко, вдається виявити лише під времяопераціі. Діагноз сухожильного і суглобового панарицію підтверджують на операції повнешнему увазі сухожиль і суглобових поверхонь, станом навколишніх тканин (підшкірна клітковина, хрящова поверхню, кістка) .Рентгенодіагностака панариция здійснюється методом рентгенографії в двухвзаімно перпендикулярних проекціях. Переважні безекранний рентгенографіямягкім випромінюванням, рентгенографія з прямим збільшенням зображені, електрорентгенографія. При кістковому панариції тільки до кінця першого тижня хвороби на рентгенограммахотмечается нерівномірне просвітлення - остеопороз ураженої частіфалангі. У разі прогресування запального процесу обнаружіваютдеструкцію кістки аж до повного руйнування фаланги. Після стіханіявоспаленія обриси і структура фаланги відновлюються через 3-5 тижнів. При кістковому панариції, ускладненому гнійним артритом, на рентгенограмах помімоостеопороза спостерігається прогресуюче звуження суглобової порожнини (вследствіехондроліза суглобових хрящів), нерівність і нечіткість контурів суставнихконцов. При активно і тривало поточному кістковому або суглобовому Л. возможнопросветленіе всіх суміжних кісток кисті (головним чином суглобових кінцівці), т. Е. Регіонарний остеопороз.Діфференціальние діагноз грунтується на особливостях клініческіхпроявленій як окремих видів панарицію, так і інших захворювань з локалізаціейпатологіческого процесу на пальці. Поразка пальців можливо при рожістомвоспаленіі, еризипелоїду, туберкульозі, актиномікоз, сибірської виразці, сифілісі идр. Рожесвойственна різко відмежована гіперемія шкіри, наявність чіткого валікаінфільтраціі на межі зі здоровою шкірою, болючість по періферііпатологіческого вогнища, що не характерно для будь-якої форми панариції При еризипелоїду тилу пальця зазвичай є хвороблива, що супроводжується свербінням, рожево-червоного кольору припухлість, чітко відмежована від незміненої шкіри. Діагностика фурункула і карбункула звичайно складна. Фурункул виникає толькона тильній поверхні середньої і основний фаланг пальця, де є волосяниефоллікули. Туберкульоз, актиномікоз, сифіліс пальців зустрічаються вкрай рідко, характеризуються тривалим перебігом, відсутністю вираженого больового сіндромаі наявністю специфічних змін в тканинах, що виявляються при морфологіческомісследованіі. Профілактика.