Діабетична стопа: симптоми, лікування, причини, догляд за ногами при діабеті | Азбука здоров'я

Цукровий діабет - важке хронічне захворювання, яке супроводжується величезним числом ускладнень. Самим грізним з них можна вважати синдром діабетичної стопи (СДС). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я цей синдром виникає у 15% хворих зі стажем діабету 5 років і більше. Синдром діабетичної стопи патологічні зміни нервової системи, артеріального і капілярного русла, здатні привести до формування виразково-некротичних процесів і гангрени. Близько 85% таких випадків складають трофічні виразки стоп, решту - абсцеси, флегмони, остеомієліт, тендовагініт і гнійний артрит. Сюди ж відносять негнійне деструктивне ураження кісток кінцівок - діабетичну остеоартропатія. Основні причини виникнення синдрому діабетичної стопи При діабеті відбувається недостатнє вироблення гормону інсуліну, функція якого полягає в допомозі глюкози (цукру) доходити до клітин організму ізкровотока, тому при його дефіциті глюкоза підвищується в крові, з часом порушуючи кровообіг у судинах, вражаючи нервові волокна. Ішемія (нестача кровообігу) призводить до порушення загоєння ран, а ураження нервів до зниження чутливості. Ці порушення сприяють розвитку трофічних виразок, які в свою чергу переростають вгангрену. Будь тріщини, садна переходять у відкриті виразки, а також під мозолями і ороговілими шарами формуються приховані виразки. Причиною пізнього початку лікування і ампутації кінцівок є те, що хворий довгий час незамечаемие змін, що відбуваються, оскільки найчастіше не звертає увагу на свої стопи. Через погане кровопостачання ніг на тлі зниження чутливості, біль від порізів і потертостей не відчувається хворим і навіть виразка довго може залишатися непоміченою. Зазвичай поразку стопи відбувається в тих місцях, на які при ходьбі доводиться все навантаження, під малочутливим шаром шкіри утворюються тріщини, в які потрапляє інфекція, створюючи сприятливі умови для виникнення гнійної рани. Такі виразки здатні вражати ноги аж до кісток, сухожиль. Тому в кінцевому підсумку виникає необхідність ампутації. У світі 70% усіх ампутацій пов'язані сдіабетом, причому при своєчасному і постійному лікуванні майже 85% їх можна було запобігти. Сьогодні, коли працюють кабінети Діабетичної стопи, в 2 рази скоротилося число ампутацій, знизилася кількість летальних результатів, консервативне лікування становить 65%. Однак реальна кількість хворих на цукровий діабет в 3-4 рази вище статистичних даних, оскільки багато хто не підозрюють про те, що хворі. Отже, причинами розвитку синдрому діабетичної стопи є: зниження чутливості кінцівок (діабетична нейропатія) порушення кровообігу в артеріях і дрібних капілярах (діабетична мікро- і макроангиопатия) деформація стоп (внаслідок моторної нейропатії) сухість шкіри Зниження чутливості діабетична дистальна нейропатія Головна причина поразки нервів - постійне дія високого рівня глюкози на нервові клітини. Така патологія сама по собі не викликає омертвіння тканин. Виразки виникають за іншими, непрямих причин: Виразки, що утворюються після мікроссадіни, порізів і потертостей, дуже погано гояться, набуваючи хронічного перебігу. Носіння незручною і тісного взуття погіршує пошкодження шкірних покривів. Трофічні виразки, розростаючись і заглиблюючись, переходять на м'язову і кісткову тканину. За даними досліджень до розвитку невропатических виразок в 13% випадків призводить надмірне потовщення рогового шару епідермісу (гіперкератоз), в 33% використання неадекватної взуття, в 16% обробка стопи гострими предметами. Порушення кровотоку діабетична макроангиопатия Погіршення кровотоку по артеріях ніг пов'язано з атеросклеротичними бляшками (див. Як знизити холестерин без ліків). Атеросклероз, що викликає пошкодження великих судин, при цукровому діабеті протікає важко і має ряд особливостей. уражаються нижні відділи ноги (артерії гомілки) пошкодження артерій обох ніг і в декількох ділянках сразуначінается в більш ранньому віці, ніж у пацієнтів без цукрового діабету Атеросклероз у хворого на цукровий діабет може викликати відмирання тканин і утворення трофічних виразок самостійно, без механічного впливу і травм. У шкіру та інші частини стопи надходить недостатня кількість кисню (через різке порушення кровотоку), в результаті відбувається відмирання шкірних покривів. Якщо пацієнт не дотримується запобіжних заходів і додатково травмує шкіру, то зона ушкодження розширюється. Типовими клінічними симптомами при цьому є біль в області стопи або виразкового дефекту, сухість і витончення шкіри, яке сильно піддається мікротравм, особливо в області пальців. За даними досліджень пусковими механізмами нейроішеміческіх поразок служать в 39% випадків грибкові ураження стоп, в 14% обробка ніг гострими предметами, в 14% необережне видалення врослих нігтів хірургом. Найбільш драматичним наслідком СДС є ампутація кінцівки (мала - в межах стопи і висока - на рівні гомілки і стегна), а також смерть пацієнта від ускладнень гнійно-некротичного процесу (наприклад, від сепсису). Тому кожен хворий на цукровий діабет повинен знати перші симптоми діабетичної стопи. Ознаки діабетичного ураження ніг Першою ознакою появи ускладнень є зниження чутливості: спочатку вібраціоннаязатем температурнаяпотом болеваяі тактильна Також насторожити повинно поява набряків ніг (причини) Зниження або підвищення температури стоп, тобто дуже холодна або гаряча нога - ознака порушення кровообігу або інфекції Підвищена стомлюваність ніг при ходьбі Біль у гомілках у спокої, вночі або при ходьбі на певні дистанції поколювання, мерзлякуватість, печіння в області стоп і інші незвичайні відчуття Зміна кольору шкіри ніг бліді, червонуваті або синюшні відтінки шкіри Зменшення волосяного покриву наногах Зміна форми і кольору нігтів, синці під нігтями ознаки грибкової інфекції або травми нігтя, здатні викликати некроз Довгий загоєння подряпин, ранок, мозолів замість 1-2 тижнів 1-2 місяці, після загоєння ранок залишаються незникаючі темні сліди Виразки на ступнях довго не загоюються, оточені тонкою сухою шкірою, часто глибокі Щотижня слід оглядати ноги, сидячи на стільці в дзеркало, поставлене знизу пальці і верхню частину стопи можна просто оглядати, звертати увагу на міжпальцевих простору, п'яти і підошву обмацувати та оглядати за допомогою дзеркала. Якщо виявляються які-небудь зміни, тріщини, порізи, невиразкова патології слід звернутися до Подіатрія (фахівець по стопах). Хворим на цукровий діабет слід хочаб 1 раз нарік відвідувати фахівця і перевіряти стан нижніх кінцівок. При виявленні змін Подіатрія призначає медикаментозне лікування з обробки стоп, ангіолог виробляє операції насосудах ніг, якщо потрібне виготовлення спеціальних устілок, то потрібно ангіохірург, спеціального взуття ортопед. Залежно від переважання тієї чи іншої причини синдром поділяють на нейропатическую і нейроішеміческіе форми. Ознака Невропатичний форма нейроішеміческіе форма Зовнішній вигляд ніг Стопа тепла Артерії пальпуються Колір може бути нормальним або рожевим Стопа холодна (за наявності інфекції може бути тепла) На гомілки випадає волосся рубеоз (почервоніння) шкіри Синюшна почервоніння підошви. Локалізація виразки Зона підвищеної механічної навантаження Зони найгіршого кровопостачання (п'ята, щиколотки) Кількість рідини на дні рани Рана волога Рана майже суха Хворобливість Дуже рідко Зазвичай виражена Шкіра навколо рани Часто гиперкератоз Тонка, атрофичная Фактори ризику Цукровий діабет 1 типу Молодий вік Зловживання алкоголем Літній вік Ішемічна хвороба серця та інсульти в минулому Куріння Підвищений холестерин (див. норма холестерину) Групи ризику розвитку СДСБольние зі стажем діабету більше 10 років Пацієнти з нестійкою компенсацією або декомпенсацією вуглеводного обміну (постійні коливання рівня глюкози) Курці Люди, що страждають алкоголізмом Хворі з інсультом Перенесли інфаркт Особи з тромбозами в анамнезі Хворі з важким ожирінням Діагностика синдрому діабетичної стопи При перших ознаках неблагополуччя хворий на цукровий діабет повинен звернутися до фахівця і детально описати пов'язані з діабетичною стопою симптоми. Ідеально, якщо в місті є кабінет «Діабетична стопа» з грамотним лікарем-Подіатрія. При відсутності такого можна звернутися до терапевта, хірурга або ендокринолога. Для постановки діагнозу буде проведено обстеження. Загальні клінічні дослідження: Загальний і біохімічний аналіз крові Загальний аналіз сечі і перевірка функції нирок Рентгенографія органів грудної клітки та УЗД серця Дослідження згортання крові Дослідження нервової системи: Перевірка схоронності рефлексів Перевірка больової і тактильної чутливості Оцінка кровотоку нижніх кінцівок: Допплерометрия Вимірювання тиску в судинах кінцівок Дослідження трофічної виразки стопи: Посів мікрофлори з рани з визначенням чутливості до антибіотиків Дослідження вмісту рани під мікроскопом Рентген стоп і гомілковостопних суглобів Лікування синдрому діабетичної стопи Всі ускладнення цукрового діабету потенційно небезпечні і вимагають обов'язкової терапії. Лікування діабетичної стопи має бути комплексним. Лікування трофічних виразок при хорошому кровотоці в кінцівки: Ретельна обробка виразки Розвантаження кінцівки Антибактеріальна терапія для придушення інфекції Компенсація цукрового діабету Відмова від шкідливих звичок Лікування супутніх хвороб, які перешкоджають загоєнню виразки. Лікування трофічних виразок при порушеному кровотоці (нейроішеміческая форма діабетичної стопи): Всі вищеперелічені пункти Відновлення кровотоку Лікування глибоких трофічних виразок з некрозом тканин: Хірургічне лікування При відсутності ефекту - ампутація Обробка трофічної виразки Лікар після огляду та обстеження видаляє тканини, що втратили життєздатність. В результаті зупиняється поширення інфекції. Після механічного очищення необхідно промити всю поверхню виразки. Ні в якому разі не допускається обробка «зеленкою», йодом та іншими спиртовими розчинами, які ще більше пошкоджують шкіру. Для промивання використовують фізіологічний розчин або м'які антисептики. Якщо під час обробки рани лікар визначає ознаки надмірного тиску, то він може призначити розвантаження хворої кінцівки. Розвантаження кінцівки Запорукою успішного лікування виразки є повне зняття навантаження на поверхню рани. Це важлива умова часто не виконується, так як больова чутливість ноги знижена, і пацієнт в стані спиратися на хвору ногу. У підсумку все лікування виявляється неефективним. при виразках гомілки необхідно скоротити час знаходження у вертикальному положенііпрі ранах на тильній поверхні стопи потрібно рідше носити вуличне взуття. Допускається носіння м'якою домашнього взуття. при виразках на опорній поверхні однієї стопи застосовують розвантажувальні пристосування (іммобілізірующую розвантажувальна пов'язка на гомілку і стопу). Протипоказаннями до носіння такого пристосування є інфекція глибоких тканин і важка ішемія кінцівки. Не можна забувати, що ортопедичне взуття, відповідна для профілактики, не може бути застосована для розвантаження стопи. Придушення інфекції Загоєння трофічної виразки і інших дефектів можливо тільки після стихання інфекційного процесу. Промивання рани антисептиками недостатньо, для лікування необхідна системна антибіотикотерапія на тривалий термін. При нейропатической формі СДС антимікробні засоби застосовують у половини хворих, а при ішемічній формі такі препарати необхідні всім. Компенсація рівня глюкози Значне підвищення рівня глюкози в крові викликає поява нових трофічних виразок і ускладнює загоєння вже існуючих у зв'язку з поразкою нервів. За допомогою правильно підібраних цукрознижувальних препаратів, інсулінових помп або доз інсуліну можна контролювати діабет, знижуючи ризик діабетичної стопи до мінімуму. Відмова від шкідливих звичок Куріння збільшує ризик атеросклерозу судин гомілки, знижуючи шанси на збереження кінцівки. Зловживання спиртними напоями викликає алкогольну нейропатию, яка в сукупності з діабетичним ураженням нервів призводить до трофічних виразок. Крім того, прийом алкоголю виключає стабільну компенсацію вуглеводного обміну, в результаті рівень глюкози у питущих хворих постійно підвищений. Лікування супутніх захворювань Багато хвороб і стану, неприємні самі по собі, при цукровому діабеті стають небезпечними. Вони сповільнюють загоєння трофічних виразок, збільшуючи ризик гангрени та ампутації стопи. До найбільш небажаним супутникам діабету відносяться: анеміянесбалансірованное і недостатнє пітаніехроніческая ниркова недостаточностьзаболеванія печенізлокачественние новообразованіятерапія гормонами і цітостатікамідепрессівное стан При вищеописаних станах лікування синдрому діабетичної стопи має бути особливо ретельним. Відновлення кровотоку в нижніх кінцівках При нейроішеміческіе формі синдрому діабетичної стопи кровоток буває порушений настільки, що загоєння навіть самої дрібної виразки стає неможливим. Результатом цього процесу рано чи пізно стає ампутація. Тому єдиним способом зберегти кінцівку є відновлення прохідності судин. Медикаментозне відновлення кровотоку в ногах часто неефективно, тому при артеріальній недостатності зазвичай застосовують хірургічні методи: шунтування і внутрішньосудинні операції. Хірургічне лікування гнійно-некротичних процессовочіщеніе і дренування глибоких виразок. При глибокій виразці на її дно ставиться дренаж, по якому відбувається відтік виділень. Це покращує заживляемость. видалення нежиттєздатних кісток (при остеомієліті, наприклад) пластична операція при великих ранових дефектах. Широко використовується заміщення пошкоджених покривів штучною шкірою. ампутації (залежно від рівня ураження вони можуть бути малими і високими) Ампутація кінцівки - крайній захід, використовувана при важкому загальному стані хворого або невдачах в інших способах лікування. Після ампутації необхідно відновне лікування і компенсація цукрового діабету для кращого загоєння кукси. Основні правила догляду за ногами Запобігти розвитку синдрому діабетичної стопи набагато легше, ніж вилікувати. Діабет - захворювання хронічне, тому ретельний догляд за ногами повинен увійти в щоденну звичку. Існує декілька простих правил, дотримання яких значно знижує частоту появи трофічних виразок. Головною проблемою для хворого на діабет є підбір взуття. Через зниження тактильної чутливості пацієнти роками носять тісну, незручне взуття, що викликає незворотні пошкодження шкіри. Є чіткі критерії, за якими хворий діабетом повинен підбирати взуття. ПРАВИЛЬНА ОБУВЬНЕПРАВІЛЬНАЯ ОБУВЬНатуральная шкіра, м'яка, всередині не повинно бути грубих швів (перевіряйте рукою) тряпочние взуття недержіт форму Вільна, підходяща по повноті, розміром і висоті підйому Тісна, невідповідна за розміром (навіть якщо по відчуттях взуття не тисне) Взуття з широкими закритими носами , щоб пальці не були затиснуті. Домашні тапочки із закритою п'ятою і носом, п'ята вище задника. Взуття з відкритими носами або «вузьконосі», босоніжки, шльопанці, в яких легко поранити ногу. Не повинно бути відкритих носів, ремінців між пальцями, оскільки при цьому травмуються пальці. Носіння взуття на шкарпетку з бавовняної тканини Носіння взуття на голу ногу або синтетичний носок Каблук від 1 до 4 см Взуття з високим каблуком або на плоскій підошві травмуються нерви, судини, деформується стопа. Підбір взуття за картонній заготівлі (контур ноги, обведений на папері) Підбір взуття тільки по своїх відчуттів. Не можна сподіватися на те, що взуття розноситься, взуття повинна бути комфортною з моменту покупки Регулярна зміна взуття Носіння взуття більше 2 років Індивідуальна взуття Використання чужій взуття Купувати взуття рекомендується Піддругій половині дня. Краще підбирати взуття на набряклу, втомлену ногу, тоді вона підійде вам влюбое час. Чи не міряйте і не купуйте взуття рано вранці Існує ще кілька важливих правил догляду за ногами при діабеті: Будь порізи, садна, опіки і самі незначні пошкодження шкіри ніг - це привід для звернення до фахівця. Щоденний огляд ніг, в тому числі і важкодоступних ділянок, дозволить своєчасно виявити свіжу виразку.