грибкові захворювання очей лікування

Грибкові кератити вперше описані Лебера (Leber) в 1979 році. Даний мікроорганізм не є типовою причиною запалення рогівки, але в тропічних країнах являє собою величезну проблему. Варто пам'ятати про можливу грибкової етіології хвороб ока, оскільки у разі несвоєчасної діагностики та ефективного лікування розвиваються непоправні руйнування рогівки. Грибковий кератит об'єднуючий термін для всіх запальних захворювань рогівки, викликаних вищезазначеними мікроорганізмами. Грибки можуть інфікувати, а, значить, і викликати запалення зовнішнього шару очі. Одним із збудників є рід фузаріум (Fusarium), що викликає так званий фузаріумний кератит. Грибкові кератити кидають діагностичний і терапевтичний виклик офтальмолога. Труднощі виникають при постановці діагнозу, ізоляції збудника в лабораторії, ефективному лікуванні топическими (місцевими) антигрибковими засобами. На жаль, в більшості випадків діагноз виставляється занадто пізно, в основному через недостатню настороженості щодо грибкових захворювань очей. Але навіть у разі своєчасної діагностики лікування є непростим процесом у зв'язку з недостатньою проникністю рогівки і обмеженому комерційному доступі протигрибкових засобів. Крім того, захворюваність грибковим кератитом зросла за останні 30 років. Поширеність цього захворювання зросла у зв'язку з широким застосуванням топічних кортикостероїдів та антибактеріальних засобів при лікуванні інших типів кератиту, підвищенням числа осіб з ослабленою імунною системою, поліпшенням лабораторної діагностики даного захворювання. Епідеміологія Яка частота захворювань грибковим кератитом? Дані по СШАЗаболеваемость грибковим кератитом сильно розрізняється за географічним принципом, наприклад, у Нью-Йорку складає 2%, а у Флориді 35%. Мікроорганізми роду Фузаріум є найбільш поширеними збудниками вищезгаданого захворювання в південних штатах (45-76% грибкових кератитів), у той час як кандиди (Candida) і аспергілли (Aspergillus) частіше зустрічаються в північних штатах. Спори фузаріуму знаходять у грунті, воді, на рослинах по всьому світу, особливо в умовах жаркого клімату. Минулі дослідження грибкового кератиту вказують на те, що більшість випадків захворювань пов'язані з травмою і зараженням рогівки на природі (наприклад, удар пальмової гілкою). Приблизно 30 мільйонів людей в США носять м'які контактні лінзи. Щорічна захворюваність бактеріальним кератитом становить 4-21 людини на 10 000 населення, що використовує контактні лінзи, і залежить від того, чи знімає людина дані пристосування на ніч. Міжнародні дані Аспергіли найбільш поширені збудники грибкових кератитів по всьому світу. Множинні повідомлення з Індії дозволяють робити висновок, що аспергілли виявляють у 27-64% випадків, фузаріїв, відповідно, в 6-32%, а пеніциліни в 2-29%. Яке співвідношення захворюваності та смертності? Грибкові мікроорганізми можуть проникати крізь рогівку в склеру і внутріочні структури. У даних випадках виникають важкі інфекційні ураження, наприклад, склерит, ендофтальміт або панофтальмит. У більшості випадків така поразка дуже слабо піддається лікуванню і може закінчитися значним зниженням зору або навіть втратою очі. Чи існує статева схильність? Грибковий кератит частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, і часто пов'язаний з травмою ока поза приміщеннями (на відкритому повітрі). Історія захворювання У більшості випадків даного захворювання передує травма ока. У пацієнтів з підозрою на грибковий кератит слід уточнити можливий вплив факторів ризику (наведені нижче). Симптомами грибкового ураження рогівки є: Відчуття стороннього тіла Біль або дискомфорт в очах Раптова поява розмитого зору Незвичайне почервоніння очей Надмірні виділення з очей або сльозотеча Підвищена чутливість до світла Які зміни відбуваються при грибковому кератиті? Клінічна постановка діагнозу грибкового кератиту грунтується на аналізі факторів ризику та оцінювання стану рогівки. Найбільш частими ознаками грибкового кератиту при обстеженні за допомогою щілинної лампи є: кон'юнктивальні ін'єкції дефект епітеліянагноеніе інфекції стромиреакція передньої камеригіпопіон До специфічних факторів грибкового кератиту відносять інфільтрат з піднятими перистими краями, нерівною текстурою, сіро-коричневою пігментацією, суміжними пошкодженнями, гипопион і ендотеліальними бляшками. витончений або грубий грануляційний інфільтрат епітелію і передньої стромисеро-коричневий колір, нерівна поверхня, яка може бути пріподнятаобично нерівний інфільтрат з пір'ястими краямібелий округлий наліт на рогівці і суміжні ушкодження біля краю первинного вогнища інфекції Які причини грибкового кератиту? Аспергіли є найбільш поширеними збудниками грибкового кератиту по всьому світу. У кожному разі, епідеміологія даного захворювання пов'язана з особливостями клімату. У південних широтах переважають фузаріозні поразки, особливо в штаті Флорида. Навпаки, в північних широтах переважають кандидозні і аспергільозної кератити. До найбільш поширених факторів ризику грибкового кератиту відносять: Травма (наприклад, носіння контактних лінз, попадання сторонніх предметів). Згідно з дослідженнями захворюваності в південній Флориді (США), в 44% випадків причиною захворювань є травма природного характеру (листя і гілки). Застосування топічних кортикостероїдів Хірургічні втручання на рогівці, наприклад, наскрізна кератопластика, безшовна операція на рогівці при катаракті, лазерне лікування кератоміллеза (LASIK). Хронічний кератит у зв'язку з вірусом простого герпесу, оперізувального лишаю або весняним кератокон'юнктивітом Молоді здорові чоловіки без істотних очних захворювань В недавньому часі травма ока (на природі) Сільськогосподарська зайнятість Факторами ризику кандидозного кератиту є наступні: Пацієнти літнього віку Попередні захворювання очей Вплив захворювань рогівки Хронічний кератит Тривале застосування стероїдів Захворювання, що пригнічують імунну систему Які дослідження знадобляться? Діагностика грибкового кератиту залишається скрутною. Багато клінічні характеристики неспецифічні для грибкових виразок, ось чому лікування має бути відкладено до отримання підтвердження діагнозу, виходячи з лабораторних досліджень. Найбільш важливим кроком у лікуванні передбачуваного грибкового захворювання рогівки є правильне взяття зразка мікроорганізмів для подальшого вивчення та культурологічного аналізу. Найбільш поширеними методами дослідження є флюоресцентная мікроскопія з акридиновим помаранчевим (барвник) і калькуоровим білим. Візуалізують методи дослідження У разі клінічних ознак або підозри пошкодження задніх відділів ока застосовується ультразвукове дослідження ока, здатне підтвердити ендофтальміт. Інші тести Лабораторне підтвердження грибкового кератиту може бути важко у зв'язку з невеликим обсягом зіскрібка, який виготовляється з виразки рогівки. Ось чому в даний час вивчаються нові методи підтвердження діагнозу, наприклад, імунофлюоресцентним метод, електронна та конфокальна мікроскопія. Останній з перерахованих вище методів може допомогти правильній діагностиці ранніх форм грибкового ураження і в контролі прогресування процесу з країв і в глибині патологічного вогнища. Конфокальна мікроскопія корисна в прийнятті рішень про необхідність кератопластики і визначенні моменту, коли слід відмінити лікування. Полімеразна ланцюгова реакція обіцяє стати відмінним методом для діагностики грибкових кератитів, оскільки володіє високим ступенем чутливості і зниженням відрізка часу, необхідного для постановки діагнозу. Лікування Протигрибкові препарати класифіковані наступним чином: До полієнів відносять натамицин, ністатин, афмотеріцін Б. Дані препарати ефективні проти нитчастих і дріжджових грибів, виробляють руйнівну дію щодо грибків, оскільки вбудовують в клітинну стінку ергостерол. Амфотерицин Б препарат вибору для лікування пацієнтів з грибковим кератитом, викликаним дріжджами. Оскільки поліени погано проходять крізь тканини ока, глубокопроніцаемий амфотерицин Б більше за інших підходить для лікування грибкових кератитів кандидозного походження. Крім того, даний лікарський препарат ефективний щодо безлічі міцеліарних грибів. Застосовують амфотерицин Б за наступною схемою: першу добу кожні 30 хвилин, другі кожну годину, а далі повільно знижують кратність введення, виходячи з клінічної відповіді на лікування. Натамицин має широкий спектр активності щодо нитчастих грибків. Пронікаемость амфотерицина Б при місцевому застосуванні трохи нижче, ніж у натамицина через неушкоджений епітелій рогівки. Натамицин єдиний комерційно доступний місцевий лікарський препарат від грибкових захворювань очей. Даний засіб ефективно щодо нитчастих грибків, особливо роду Фузіріум. У зв'язку зі слабкою проникністю у внутрішні структури ока в основному застосовується проти поверхневих інфекцій. Азолів (імідазоли і триазоли) включають кетоконазол, міконазол, флуконазол, ітраконазол, еконазол, клотримазол. Препарати цієї групи пригнічують синтез ергостеролу при невеликих концентраціях, а при значних проявляють пряме руйнівну дію на стінки клітин. Оральні (застосовувані внутрішньо) флуконазол і кетоконазол всмоктуються системно і виявляються у високих концентраціях у передній камері ока і рогівці, тому застосовуються при глибоких грибкових кератитах. Імідазоли і триазоли є синтетичними хімічними протигрибковими засобами. Високі рівні кетоконазолу та флуконазолу в рогівці були виявлені при дослідженнях на тварин. У зв'язку з відмінною проникністю в тканини ока дані препарати застосовують системно при кератитах, спричинених нитчастими і дріжджовими грибами. Субкон'юнктивально ін'єкції потрібні пацієнтам з тяжким кератитом і кератосклерітом, а також у разі недостатньої відповіді на застосовуване лікування. Оральні форми (кетоконазол і флуконазол) рекомендується приймати пацієнтам з глибокими інфекціями строми. Протигрибковий лікування зазвичай застосовується протягом 12 тижнів під пильним контролем. Успішне протигрибковий лікування при кератиті вимагає частого прийому препарату тривалий період часу (мінімум 12 тижнів). До ознак передозування (токсичності) лікування відносять: Тривалі в часі епітеліальні виразки Виражені ерозії епітелію рогівки Дифузне ураження строми Хірургічне лікування Пацієнтам, що не відповідає на системне і місцеве лікування протигрибковими препаратами, необхідно хірургічне лікування, що припускає трансплантацію рогівки. Приблизно 15-27% пацієнтів не обходяться без оперативного втручання. В окремих випадках навіть хірургія рогівки не відновлює зір, і пацієнти залишаються сліпими (або з іншими проблемами зору). Ось чому рання діагностика та адекватне лікування вкрай важливі при грибковому кератиті. Який догляд необхідний пацієнтові? Показаннями до госпіталізації пацієнта є клінічні ознаки насувається перфорації рогівки і неможливість частого застосування очних крапель. У таких випадках застосовують топическое лікування рогівки щогодини протягом доби з ретельним контролем стану на предмет ознак перфорації. Більшість пацієнтів з грибковим кератитом проходять лікування амбулаторно Протигрибковий лікування триває 12 тижнів з періодично повторюваними обстеженнями. Які ускладнення можливі? Грибковий кератит може привести до важкої очної інфекції з залученням будь-яких внутрішньоочних структур і втрати зору або навіть очі. Перфорація рогівки зустрічається рідко, але здатна викликати вторинний ендофтальміт. Який прогноз при даному захворюванні? Прогноз залежить від декількох факторів, наприклад ступеня залучення рогівки від початку захворювання, стану здоров'я пацієнта (наприклад, ослабленою імунною системи), часу до постановки діагнозу, підтвердженого лабораторно. Пацієнти з інфекцією легкого ступеня тяжкості і рано поставленим діагнозом, підтвердженим мікробіологічно, мають хороший прогноз. У кожному разі, контроль ерадикації інфекції, поширюваної на склеру або внутріочні структури, дуже складний. Приблизно третина випадків лікування грибкового ураження рогівки закінчується невдачею або перфорацією.