постінсультні підвивих плечового суглоба в йогатерапевтіческой практиці | Російський Інститут Йогатерапіі

                        Автор: Віра Мацкевич Актуальність проблеми. У хворих інсультом з синдромом гемипареза / гемиплегии одним із частих ускладнень є підвивих плечового суглоба (ПКС). Розвивається він у зв'язку з тим, що м'язи, які в нормі стабілізують плечовий суглоб, після інсульту виявляються ослабленими і перестають виконувати свою функцію. Уражена рука тягне вниз, у зв'язку з чим капсула плечового суглоба перерозтягується, і головка плечової кістки виявляється нижче нормального рівня часом на кілька сантиметрів. Все це сприяє розвитку болю в плечі і перешкоджає відновленню рухової функції руки, тому необхідно проводити профілактику і корекцію ППС вже в гострій стадії інсульту. Йогатерапевту, що працює з ППС, потрібно представляти анатомію плечового суглоба, його нормальну функцію і патологічні зміни, які відбуваються після інсульту, способи профілактики та корекції ППС, які застосовуються в класичній медицині і в йогатерапіі, щоб відновлення функції руки було ефективним і тактично вірним. Тепер про все по порядку. Анатомія плечового суглоба. Плечовий суглоб - кулястий суглоб, утворений голівкою плечової кістки і суглобової западиною лопатки. Всього лише 1/3 поверхні головки є суглобовий, тобто плечовий суглоб по суті своїй вкрай нестабільний. Щоб збільшити площу контактируемих поверхонь, існує суглобова губа, що йде по краю суглобової западини лопатки. Капсула суглоба додатково укріплена клювовидно-плечовий зв'язкою і волокнами проходять м'язів (надостная, подостная, підлопаткова і мала кругла м'яза). Ці м'язи не тільки зміцнюють плечовий суглоб, але при рухах в ньому відтягують відповідні частини капсули, оберігаючи її від утиску. Завдяки кулястої формі в плечовому суглобі можливі амплітудні рухи навколо трьох осей: поперечної, сагітальної та вертикальної. Навколо сагітальної осі відбувається відведення і приведення плеча, навколо поперечної - згинання та розгинання, навколо вертикальної - пронація і супінація. Крім того, в плечовому суглобі можливо круговий рух (ціркумдукція). Рухи в плечовому суглобі нерідко поєднуються з рухами пояса верхньої кінцівки. Верхню кінцівку за рахунок плечового суглоба можна відвести в сторону не більше ніж до рівня горизонту, т. Е. Приблизно на 90 °. Подальший рух, завдяки якому руку можна підняти вгору, відбувається переважно за рахунок зміщення лопатки і ключиці. При піднятті руки догори нижній кут лопатки відводиться назовні. Таким чином, ми бачимо, що плечовий суглоб досить складно влаштований, і в силу цього патологічні зміни в ньому також складно коригуються. Однак є ще й великі м'язи, які зміцнюють плечовий суглоб. Знаючи їх функцію і тренуючи їх, ми можемо піддати ППС зворотному розвитку. М'язи, що забезпечують стабільність плечового суглоба. Тут ми будемо докладно говорити про дельтоподібного м'язі, так як саме вона глобально впливає на функцію плечового суглоба, і саме її слабкість провокує розвиток ППС. Дельтовидні м'яз розташовується над плечовим суглобом. Вона починається від ості лопатки, акромиона і акромиального кінця ключиці, а прикріплюється на плечовій кістці до дельтоподібного бугристости. М'яз складається з трьох частин - передньої, що починається від ключиці, середньої - від акромиона і задньої - від ості лопатки. При скороченні передньої порції м'язи відбувається згинання і пронація руки, при скороченні задньої порції - розгинання і супінація. При скороченні всього м'яза - спочатку піднімається плечова кістка, стабілізуючись в суглобі, потім відбувається відведення плеча. Дельтовидні м'яз значною мірою сприяє зміцненню плечового суглоба. Утворюючи своєї тканиною яскраво виражену опуклість, вона обумовлює форму усієї області суглоба. Нормальна біомеханіка плечового пояса на прикладі абдукції плеча (відведення в сторону): Відведення на кут 0-30 ° відбувається за рахунок надостной м'язи, допомагає дельтовидні м'яз (всі порції). Відведення на кут 30-90 ° відбувається переважно за рахунок дельтоподібного м'язи, допомагає надостная м'яз. У нормі лопатка при цьому не повинна рухатися. Відведення плеча на 90-150 ° можливо тільки при русі лопатки суглобової поверхнею вгору, так як великий бугор плечової кістки при відведенні до 90 ° впирається в корако-акромиальную зв'язку. Необхідно рух в акромиально-ключичному і грудинно-ключичному суглобах. Рух лопатки суглобової поверхнею вгору відбувається за рахунок: передньої зубчастої, трапецевидной, підключичної м'язи. Відведення плеча на 150-180 ° можливо тільки при залученні в рух хребта: при відведенні однієї руки з'являється зсув грудного відділу хребта у бік відведення. При відведенні обох рук - збільшується поперековий лордоз. Рух лопатки можливо тільки при нормальній рухливості в акроміально- ключичному і грудино-ключичному суглобах. Патобіомеханіка плечового пояса після інсульту Слабкість дельтоподібного м'яза проявляється у вигляді: • каудального зміщення плечового пояса і лопатки; • двогорбої плеча (при одночасній слабкості надостной м'язи). • Відведення плеча можливо лише за рахунок включення в рух трапецієподібного м'яза і передньої зубчастої м'язи для ротації і підйому вгору лопатки. Функціональна перевантаження трапецієподібного м'яза сприятиме формуванню в ній міофасциальних тригерних пунктів. Профілактика і терапія ППС.1. Позиціонування - правильне розташування руки, в тому числі плечового суглоба і лопатки в різних положеннях хворого. У будь-якому положенні тіла рука повинна розташовуватися так, щоб не чинити витягує дії на плечовий сустав.2. Іммобілізація і бандажування плечового суглоба. Бандаж пацієнту необхідно носити в положенні «сидячи» і «стоячи». Носіння обов'язково в тому випадку, якщо тонус дельтоподібного м'яза низький, і ризик виникнення ППС високий, або ж якщо ППС вже розвинувся. «Косиночная» бандаж потрібно підбирати правильно - довжина кишені, в який вкладається передпліччя, повинна рівнятися довжині руки від ліктя до середніх фаланг пальців, тоді зап'ясті займає функціонально прийнятне положення. В іншому випадку зап'ясті виявляється зігнуте, що сприяє розвитку згинальних контрактур в лучезапястном суглобі. Довжина ременя також важлива - в результаті одягання бандажа плече ураженої руки має знаходитися на висоті здорового плеча.3. FES (функціональна електростимуляція) надостной і дельтоподібного м'яза. Виконується тільки фахівцями фізіотерапевтичного профілю при відсутності протівопоказаній.4. Кінезіотерапія, йогатерапія. • загальнотонізуючої вправи. Ці вправи підбираються відповідно до руховим режимом в залежності від загального стану і віку хворого. При постільному режимі застосовуються повороти на бік, активні рухи в суглобах здорових кінцівок, пасивні рухи в паретичних кінцівках (виробляються помічником, яким може стати і йогатерапевт). Загальнотонізуючі вправи дозуються відповідно до стану хворого. При цьому здійснюється постійний контроль за реакцією хворого на навантаження (підрахунок пульсу, вимірювання артеріального тиску), за його самопочуттям і суб'єктивним станом. • Дихальні вправи. У гострому періоді інсульту застосовуються динамічні дихальні вправи, що виконуються у поєднанні з активними рухами здорових кінцівок і пасивними рухами хворих руки і ноги. Підйом рук супроводжується вдихом, опускання - видихом і т. Д. Дихати слід через ніс. При виконанні дихальних вправ слід уникати затримок дихання, напруженні. З йогівських технік рекомендується навчити пацієнта диханню уджайі, повному йогівської диханню, наді-шодхана. Дихання має суттєвий вплив на стан м'язового тонусу кінцівок. При вдиху тонус м'язів підвищується, а при видиху - знижується. Тому фазу видиху часто використовують для зменшення спастичності м'язів. Пасивні або активні вправи для м'язів з різко підвищеним тонусом раціональніше виконувати на фоні подовженого видиху в поєднанні з уджайі. • Пасивні вправи. У перші дні після інсульту раптово перериваються потоки нервових імпульсів від головного мозку до м'язів, що служить причиною появи слабкості в них. При цьому паралізовані м'язи руки і ноги самі перестають посилати сигнали в головний мозок, що ускладнює відновлення його роботи. Правильні вправи викликають розтягнення м'язів і зв'язок і породжують потоки нервових імпульсів від м'язів до головного мозку. Це допомагає поліпшити його функції і відновити його контроль над рухами. Пасивні рухи в суглобах кінцівок починають застосовуватися в ранні терміни після інсульту, вже на наступний день після початку захворювання. Потім вони використовуються в ході всього періоду відновного лікування. Пасивну гімнастику в перші дні після інсульту бажано проводити 2-3 рази на день. Пасивні рухи повинні супроводжуватися короткими, легко розуміються хворим командами, що допомагають привернути його увагу, створити уявну модель руху. Увага! Якщо пацієнт може брати участь в русі, слід його всіляко заохочувати. Поясніть хворому суть наступної вправи, тоді йому буде легше вчасно включитися в спільний рух. У цьому випадку вправа стане пасивно-активним або активним за допомогою. Пасивні вправи можуть стати хорошою підготовкою перед практикою йогатерапіі. Можна доповнювати практику, крім наведених вправ, якими вьяямамі. При цьому пацієнт активно працює здоровою рукою, а йогатерапевт допомагає йому з ураженої сторони. Виконувати м'яко і повільно. Пасивні кругові рухи в плечовому суглобі Початкове положення хворого лежачи на здоровому боці. Помічник охоплює зверху плечовий суглоб хворої руки пацієнта. Іншою рукою захоплює руку хворого, зігнуту в лікті. Помічник здійснює повільні кругові рухи в плечовому суглобі, злегка натискаючи підставою долоні на лікоть хворого, як би угвинчуючи головку плечової кістки в суглобову западину. Повторити 5-10 разів. Відведення руки. Захоплення під кисть і лікоть. Кратність руху 5-10 разів. Пасивний підйом руки і поворот її назовні в положенні пацієнта лежачи на спині І. п. Хворого на спині, рука пацієнта випрямлена уздовж тулуба долонею вниз. Помічник однією рукою захоплює кисть хворого хватом знизу, інший обхоплює плече пацієнта і повільно піднімає хвору руку вперед і вгору вище рівня голови, супініруя її. Повторити 5-10 разів. Пасивна супінація і пронація - за рахунок ротації прямий руки з захватом за кисть з відведенням великого пальця. Кратність 5-10 разів. Згинання ураженої руки в плечовому суглобі за допомогою здорової руки. Оптимально виконувати 5-10 разів в положенні лежачи. • Активні вправи З'являються активні рухи виконуються спочатку з допомогою методиста з полегшених вихідних положень. Для полегшення виконання рухів можна використовувати лист пластику, підклавши його під паралізовану кінцівку з нахилом у бік руху, або фітбол (м'яч), уклавши на нього кінцівку. Активні вправи виконуються в повільному темпі, без значного напруження. При відновленні активних рухів треба домагатися того, щоб вони виконувалися точно і ізольовано. Активну гімнастику при відсутності протипоказань починають при інсульті легкої та середньої тяжкості на наступний день або через день, при важкому - через 5-7 днів від початку хвороби. Акцент в активних діях плечового суглоба йде на згинання, відведення, супінація руки. Повернення у вихідне положення проводиться пасивно, навіть якщо хворий у змозі сам виконати цей рух. • Йогатерапія. При заняттях йогою слід уникати поворотів голови в бік хворих кінцівок, так як це призводить до рефлекторного підвищення тонусу м'язів згиначів. При наявності ППС і для його профілактики в першу чергу в практиці йоги варто звернути увагу на асани, де паретичной (ослаблена) рука буде виконувати опорну функцію, навантажуючи в тій чи іншій мірі у відповідності з можливостями пацієнта. Це марджарісана, Ардха Бхуджангасана, Бхуджангасана, Урдхва мукха шванасана, Адхо мукха шванасана, чатуранга дандасана, пурвотанасана та інші. Зазвичай після інсульту людині виконувати подібні пози вкрай складно, необхідна стороння допомога. Йогатерапевту варто, по-перше, укладати кисть ослабленою руки в правильне положення, а, по-друге, притримувати лікоть, не даючи йому зігнутися. «Опорні положення» сприяють підтягування плечової кістки вгору і утриманню її в нормальному положенні. Друга категорія асан, необхідних у практиці йогатерапіі ППС, асани, активно задіють дельтоподібний м'яз. Це Уткатасана, вірабхадрасана 1, вірабхадрасана 2, Уттхіта тріконасана, різні варіанти шалабхасани і т. Д. Знову ж таки, в цих асанах швидше за все буде необхідна допомога йогатерапевта для додання ураженої руці потрібного положення. Пацієнт намагається активно брати участь у кожному русі. Пам'ятайте про те, що пацієнтові не потрібно затримувати дихання або натуживаться. Зрозуміло, на перших етапах роботи перераховані асани в завершених формах будуть недоступні пацієнтові. На освоєння найпростіших асан після інсульту може піти кілька місяців або років. Тому використовуються спрощені варіанти, доступні на поточному етапі з поетапним ускладненням. Дуже важливо приділяти особливу увагу регулярному вимірюванню артеріального тиску, його динаміці в процесі практики, суб'єктивних відчуттях пацієнта. У практиці будь-яких асан слід орієнтуватися на здорову руку пацієнта і амплітуду рухів, характерних для анатомії його тіла. Інсульт - захворювання, яке часто призводить до тяжких, інвалідизуючим наслідків, надовго вимикає пацієнта з активного життя. Однак правильно побудована практика фізичної реабілітації та йогатерапіі може значно зменшити, а нерідко - і ліквідувати наслідки інсульту.